ประเภทผลงานนวัตกรรม
- นวัตกรรมด้านกระบวนการ (Process Innovation)
- นวัตกรรมความปลอดภัยผู้ป่วย (Patient Safety Innovation)
สรุปผลงานโดยย่อ : จากการกำกับติดตามตัวชี้วัดอุบัติการณ์ในเรื่อง การพลัดตกหกล้มของผู้ป่วยพบว่า แม้จะมีการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติทาง คลินิก เรื่อง “การป้องกันการพลัดตกหกล้ม” แล้ว ยังพบอุบัติการณ์พลัดตกหกล้มอยู่ และจากการวิเคราะห์หาสาเหตุราก (RCA) พบว่ามีปัจจัยอื่นเข้ามาเกี่ยวข้องอยู่หลายประเด็น เช่น
- ผู้ป่วยที่เกิดอุบัติการณ์พลัดตกหกล้มบางราย จากการประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม คะแนนความเสี่ยงอยู่ในระดับความเสี่ยงน้อยหรือไม่มีความเสี่ยง
- เป็นผู้ป่วยหลังทำหัตถการ ซึ่งอาจมีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว เช่น มีอาการปวดแผล/มีข้อห้ามในการใช้แขน
- ผู้ป่วยมีความเกรงใจ ไม่กล้าขอความช่วยเหลือจากเจ้าหน้าที่
- อุบัติการณ์มักเกิดขึ้นในเวรดึก
เป้าหมาย/วัตถุประสงค์
- เป็นแนวปฏิบัติ กำหนดเวลาในการเข้าตรวจเยี่ยมผู้ป่วยในเวรดึก
- ลดอุบัติการณ์ความเสี่ยง การพลัดตกหกล้ม
แนวคิดการพัฒนานวัตกรรม
- ทบทวนปัญหา /ปัจจัย/ช่วงเวลาที่มีปัญหาที่อาจเป็นสาเหตุทำให้การดูแลผู้ป่วยขาดช่วง
- ปรับกระบวนการทำงานของทีม กำหนดเวลาการเข้าตรวจเยี่ยมผู้ป่วย เพิ่มในช่วงเวลาที่เป็นช่องว่าง (Gap) จากเวลาที่เข้าปฏิบัติงานในห้องผู้ป่วยอยู่แล้วตาม Routine
กิจกรรม/กระบวนการพัฒนานวัตกรรม
- ทบทวนผังเวลาการทำงานในเวรดึก (งาน Routine)
- หาช่วงเวลาที่เป็นช่องว่าง (Gap) ที่อาจทำให้การเข้าดูแล ช่วยเหลือผู้ป่วยในห้องขาดช่วงไป
- ออกแบบตารางในการตรวจเยี่ยมผู้ป่วยในเวรดึก และมีการมอบหมายหน้าที่ให้บุคลากรที่ขึ้นปฏิบัติงาน สลับกันทำหน้าที่ตรวจเยี่ยมให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยทุกห้อง โดยเฉพาะในช่วงเวลาที่เป็นช่องว่าง (Gap)
การประเมินผลการปรับปรุง/เปลี่ยนแปลง/สิ่งประดิษฐ์
- บุคลากรมีความพึงพอใจ
- สามารถปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้ได้อย่างต่อเนื่อง
สรุปบทเรียนที่ได้รับ
- บุคลากรมีการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติที่กำหนด
- อุบัติการณ์ผู้ป่วยพลัดตกหกล้มลดลง (โดยเฉพาะเวรดึกที่เป็นประเด็นปัญหา)
