Identify High Alert

ชื่อหน่วยงาน : หอผู้ป่วยวิกฤตอายุรกรรม 1

ผู้รับผิดชอบ

1. นางสาวนปภัช    อะโนศักดิ์
2. นางสาววิภาวี  เขื่อนเพชร
3. นางสาวพรทิพย์  โพธิ์เส็ง

วัตถุประสงค์

1. เพื่อให้ทราบชื่อตัวยาที่ต่อกับเครื่อง infusion pump
2. เพื่อผู้ป่วยได้รับถูกต้อง ไม่เกิดการให้ยาผิด  ลดอุบัติการณ์ความผิดพลาดใน การปรับเพิ่มและลดปริมาณของยา
3. ป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติการณ์ที่เกิดจากการปรับให้ยาผิด
4. เพื่อความชัดเจน สวยงาม และเป็นระเบียบเรียบร้อย
5. เพื่อให้บุคลากรมีความพึงพอใจ มีความตระหนักและเฝ้าระวังในการปรับขนาดของยาแต่ละอย่างที่ผู้ป่วยได้รับในแต่ละครั้ง

ตัวชี้วัดผลสำเร็จของนวัตกรรม : บุคลากรทุกคนพึ่งพอใจต่อการใช้งานมากกว่า 80%

ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : เนื่องจากผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤตอายุรกรรม 1 เป็นหอผู้ป่วยที่ดูแลผู้ป่วยหนักในระยะวิกฤตที่มีความซับซ้อนของโรคร่วม  เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องด้วยเครื่องมือติดตามสัญญาณชีพ ด้วยผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกอบรมด้านการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤตมาแล้วไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 ของบุคลากรทั้งหมด มีระบบสนับสนุนการรักษาพยาบาลที่จำเป็น คือ ระบบการให้บริการยา ระบบติดตาม/ช่วยการหายใจ การเฝ้าระวังด้านอื่นๆ  โดยเฉพาะการให้ยาแก่ผู้ป่วยที่เป็นยาที่มีความเสี่ยงสูง  ซึ่งจากการทบทวนมาตรฐานการให้ยาตามหลัก 6R พบว่าส่วนใหญ่จะพบความคลาดเคลื่อนของการให้ยาถูกขนาด ( Right dose )  เช่น การใช้ตัวย่อไม่เป็นสากล มาตราที่ใช้แสดงปริมาณยาไม่ถูกต้อง การคำนวณขนาดยาไม่ถูกต้อง ขาดการตรวจสอบซ้ำก่อนนำไปให้ผู้ป่วย  ดังนั้นการพัฒนาการบริหารยาโดยการใช้เครื่อง Infusion pump เพื่อลดความคลาดเคลื่อนจากการให้ยาจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง หน่วยงานจึงเห็นความสำคัญของการพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาลในการบริหารยา ในกลุ่ม High Alert Drugs เพื่อป้องกันการเกิดความเสี่ยง  หรือภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย

กิจกรรมและการพัฒนา

1. ทบทวน วิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาและแนวทางแก้ไข
2. จัดทำที่ใส่ป้ายแจ้งเตือน โดยออกแบบให้สวยงาม มองเห็นได้ชัดเจน และหยิบใช้ง่าย
3. ขอความร่วมมือเจ้าหน้าที่ปฏิบัติตามแนวทาง
4. ประเมินผลการใช้งานและความพึงพอใจของบุคลากร

Before

After

ผลที่คาดว่าจะได้รับ

1. บุคลากรสามารถมองเห็นป้ายแจ้งเตือนต่างๆ ได้อย่างชัดเจน
2. บุคลากรมีความพึงพอใจ
3. ป้ายไม่ร่วงหล่นตามพื้น
4. ผู้ป่วยได้รับยาที่ถูกต้อง ปรับขนาดของยาได้อย่างถูกต้องตามแบบแผนการรักษา
5. สะดวกและง่ายต่อการใช้งาน

สรุปผลการดำเนินการ : อยู่ในระยะดำเนินโครงการ